Asma inducida por ejercicio

El presente artículo hace una revisión del asma inducida por ejercicio. Se mencionan los antecedentes del padecimiento, la definición, aspectos de la fisiopatología, cuadro clínico, prevención, tratamiento y su relación con el deporte y el ejercicio. El asma inducida por ejercicio ocurre en el 70 a 80% de los pacientes asmáticos y en un 10 a 15% de las personas sin asma. Se caracteriza por la obstrucción transitoria de las vías aéreas 5 a 15 minutos después de haber concluido el ejercicio.

 Los síntomas pueden incluir

• Disnea.
• Tos.
• Sibilancias.
• Dolor.
• Opresión torácica.

Los mecanismos propuestos para el broncoespasmo incluyen: resequedad de la mucosa e incremento en la osmolaridad estimulando la degranulación de los mastocitos, así como un rápido recalentamiento de las vías aéreas después del ejercicio que causa congestión vascular, permeabilidad aumentada y edema que conduce a la obstrucción. La medición de la función pulmonar es necesaria para hacer el diagnóstico específico. El tratamiento está dirigido hacia la prevención y/o la modificación de la severidad del broncoespasmo y puede ser categorizado en medidas no farmacológicas y medidas farmacológicas que incluyen principalmente agonistas beta adrenégicos inhalados y la cromolina sódica como opciones iniciales. No hay impedimento alguno para que los individuos asmáticos practiquen deporte y/o actividad física, con un asesoramiento médico y educativo físico.

ANTECEDENTES

• Desde el siglo II antes de Cristo se conocen los efectos colaterales del ejercicio sobre los individuos con asma ya que Arateo de Capadocia escribió en aquel entonces: “Si al correr, hacer gimnasia o cualquier otra actividad física, la respiración se torna difícil, esto se denomina asma”.
• Este tema se volvió a tratar en el año de 1698 de nuestra era por Sir John Floyer, el cual escribió un tratado de asma.
• La segunda y tercera edición fueron publicadas en 1710 y 1726 respectivamente.

Floyer

• Médico inglés con antecedentes asmáticos, elaboró la clasificación de los factores que propiciaban la obstrucción de las vías aéreas en sujetos asmáticos, observó que no sólo “el ejercicio intenso hace al asmático acortar su respiración, sino que también una caminata a intensidad submáxima la podría provocar”
• Floyer observó que la respuesta de los asmáticos dependía del tipo de ejercicio, así como también de su duración. De los diversos tipos de actividad física que han sido estudiados, la natación es el menos probable en causar broncoconstricción, la carrera es la más frecuente, el ciclismo y la caminata son intermedios.

Salter

• En 1864, reconoció el agravamiento del asma inducido por ejercicio, provocado por el frío, y especuló que el rápido paso de aire a través de la mucosa bronquial podría ocasionar la irritación y estimulación de las vías aéreas a través del sistema nervioso.

Herxheimer

• En 1946, reportó haber medido la función pulmonar antes y después del ejercicio en 6 sujetos con asma inducida por ejercicio, observó una broncoconstricción que seguía a una hiperventilación voluntaria en dichos pacientes, y concluyó que la hipocapnia y la alcalosis respiratoria se debían a una hiperventilación inapropiada después del ejercicio, como la causa más significativa de asma inducido por ejercicio, una hipótesis que fue desaprobada más tarde.

Jones

• Y colaboradores reconocieron en 1962 que el ejercicio podría tener efectos adversos sobre la función pulmonar en asmáticos, dependiendo de la duración del mismo. Un ejercicio intenso, como correr 1 a 2 minutos, a menudo causa una broncodilatación, pero, si el ejercicio continúa de 6 a 12 minutos, propicia la obstrucción de las vías aéreas acompañada de tos, sibilancias y dificultad respiratoria.

 

• La obstrucción de las vías aéreas que aparece con un ejercicio intenso de 6 a 12 minutos puede iniciarse durante el esfuerzo pero es más evidente después de haber terminado el ejercicio y usualmente alcanza un pico entre los 5 y 10 minutos post-esfuerzo.
• La crisis asmática, por lo regular, se resuelve en pocos minutos, pero si el ejercicio fue extenuante, la función pulmonar podría regresar a sus basales hasta la hora. Se habla de una fase tardía cuando las cifras se normalizan de las 3 a las 6 horas; esta fase puede ocurrir en 30 a 40% de sujetos con asma inducida por ejercicio.

DEFINICIÓN

El asma o broncoespasmo precipitado por ejercicio es una entidad clínica común que afecta a un número significativo de los que hacen ejercicio regularmente, a tal grado que se le ha considerado como una característica de los niños y de los jóvenes adultos.Se distingue por cambios marcados en el calibre de las vías aéreas, que ocurren espontáneamente, en respuesta a la terapia o a la provocación.
Es un síndrome donde la obstrucción transitoria de las vías aéreas secundaria a varios minutos de ejercicio físico vigoroso se presenta 5 a 15 minutos después de concluido el mismo.

Los síntomas pueden incluir

• Dolor 
• Opresión torácica
• Disnea
• Tos
• Sibilancias

Algunos individuos experimentan la fase tardía del broncoespasmo 6 a 10 horas después del ejercicio. Aproximadamente 40 a 50% de estos individuos con asma presentan un “periodo refractario” dentro de las 2 horas del postesfuerzo, durante las cuales nuevos ejercicios no desencadenan respuesta broncoespástica. La causa inicial del asma inducida por ejercicio es el enfriamiento de las vías aéreas durante la hiperventilación, ya que el individuo tiende a respirar por la boca, permitiendo que el aire frío y seco llegue a las vías respiratorias inferiores sin pasar por el efecto entibiador y humidificante de la nariz.

La respiración por la boca

Se humedece el aire a una humedad relativa sólo de 60-70%, mientras que la respiración por la nariz entibia y satura el aire a un nivel de 80-90% de humedad antes de que llegue a los pulmones.

Los contaminantes ambientales

• Como el dióxido de sulfuro
• El alto nivel de polen
• Las infecciones virales de las vías respiratorias también aumentan la gravedad de las sibilancias después del ejercicio.

Tanto el asma por ejercicio como el asma típica se asemejan en que ambas son de inicio rápido, es decir, se presentan en forma súbita, de manera similar, su mejoramiento es también espontáneo. En ciertas investigaciones se ha demostrado que la gravedad del asma inducida por ejercicio se incrementa en forma proporcional tanto por la intensidad como por la duración de la carga de trabajo.
El calentamiento apropiado puede reducir o eliminar el asma inducida por ejercicio.

Los ejercicios que se hacen por esfuerzos intensos pero espaciados son mejor tolerados como

• Tenis
• Básquetbol
• Voleibol
• Squash
• Frontenis

Que los de esfuerzo prolongado como carrera a campo traviesa (la más probable para inducir asma)

• Carrera en banda sin fin
• Ciclismo.

El ejercicio en un ambiente frío como

• Esquiar en la nieve es más dañino
• A diferencia de la natación que se hace en un ambiente de aire húmedo y caliente. 
• Cabe destacar que la natación es frecuentemente considerada el deporte de elección para asmáticos y para aquellos con una tendencia hacia el broncoespasmo a causa de sus muchos factores positivos como un ambiente húmedo y cálido.

FISIOPATOLOGÍA

En el año 1986, el Dr. Eggleston propuso cuatro componentes en la fisiopatología del asma inducida por ejercicio:

• El estimulo inicial,
• Un evento de transición,
• La respuesta obstructiva 
• Los factores moduladores

1. El estímulo que provoca la dificultad respiratoria es el medio ambiente con aire frío y seco donde las vías respiratorias tratan de calentar y humedecer el aire inspirado, se denomina como estímulo desencadenante.
2. En cuanto al período de transición sólo se conoce que la broncoconstricción aparece en esta
   etapa de una manera no muy clara.
3. Se dice que debemos tener una superficie “susceptible” para que se desencadene esta respuesta obstructiva.
   En cuanto a los factores moduladores, se mencionan a la presión de O2 arterial, acidosis metabólica, caída del ph, incremento en la concentración de catecolaminas.

Los mecanismos que provocan el broncoespasmo en el asma por ejercicio se explican de diferentes maneras de acuerdo con varias teorías.

Se sabe, por ejemplo, que cuando una persona empieza a hacer ejercicio, inmediatamente se liberan catecolaminas suficientes para liberar a su vez histamina y otros mediadores químicos a través de la irritación de las fibras. La teoría de la pérdida de calor supone que el asma se presenta cuando al existir hiperventilación se produce dicha pérdida, y al enfriarse las vías aéreas se presenta el broncoespasmo. Sin embargo, se ha visto que ni esta teoría ni la anterior explican la liberación de mediadores químicos.

A raíz de esto surge un tercer postulado.

• Éste afirma que cuando la persona empieza a hiperventilar pierde agua a nivel celular, lo que crea una diferencia osmolar en el espacio intersticial celular
• Y este cambio de osmolaridad es el responsable del broncoespasmo.
• Lo anterior se ha confirmado, pues actualmente existe una prueba de provocación del asma que consiste en dar a inhalar agua al enfermo que tiene sensibilidad o predisposición genética para crear una dilución del medio ambiente tisular, lo que provoca el broncoespasmo.

La obstrucción del flujo de aire que se desarrolla con el ejercicio está relacionada con eventos térmicos dentro de las vías aéreas intratorácicas.

La hiperpnea que ocurre con el ejercicio ocasiona que las vías aéreas altas sean incapaces de calentar y humedecer adecuadamente el aire que se inspira a temperatura ambiente a 100% de saturación. Esto da como resultado que el árbol traqueobronquial bajo pierda agua y calor en estas condiciones. El efecto neto de los intercambios térmicos durante la inspiración es el enfriamiento de las vías aéreas. La temperatura baja en el ambiente produce mayor enfriamiento de la mucosa respiratoria, y la baja humedad aumenta el frío por evaporación. Bajo condiciones extremas, de 60 a 80% del calor perdido en la mucosa respiratoria proviene de la evaporación del agua.

McFadden

Postuló que el enfriamiento de las vías aéreas da como resultado una vasoconstricción primaria de la mucosa durante el ejercicio. La subsecuente magnitud y rapidez de la respuesta de las vías aéreas al ejercicio parece afectar la severidad de la broncoconstricción. La respuesta rápida podría causar vasodilatación e hiperemia, el cual produce edema y obstrucción del flujo del aire. Anderson y colaboradores, así como Shepard y colaboradores, propusieron una teoría alternativa para la patogénesis del asma precipitada por ejercicio. Estos investigadores creen que la pérdida de vapor de agua de las vías aéreas produce una hiperosmolaridad de la mucosa.

Bianco

Y colegas demostraron que la inhalación de furosemida, un diurético capaz de interferir el movimiento de agua y iones a través del epitelio de las vías aéreas, tuvo un efecto protector con la dosis relacionada para modificar el asma precipitada por ejercicio, mientras que la furosemida oral no tuvo ningún efecto.
Estos hallazgos soportan a la hiperosmolaridad como hipótesis del asma precipitada por ejercicio. Los cambios en la osmolaridad de la superficie podrían causar broncoconstricción por varios mecanismos posibles:

• Liberación de mediadores como los leucotrienos por los mastocitos de las vías aéreas
• Constricción de la musculatura lisa
• Estimulación de epitelio por receptores irritantes
• La destrucción de uniones epiteliales.

Alteraciones en la temperatura de las vías aéreas y/o en la osmolaridad en la superficie epitelial causan liberación de mediadores que producen constricción en las vías aéreas y la aparición de broncoconstricción.

PREVENCIÓN

El asma inducida por ejercicio se puede prevenir en muchos individuos sin el uso de medicamentos. Algunas recomendaciones son el ejercitarse en un ambiente cálido y húmedo más que en ambiente frío y seco. Esto se puede lograr en una alberca con calefacción.
Se recomienda el respirar más por la nariz que por la boca; estos métodos han logrado éxito en prevenir el asma inducida por ejercicio; así mismo, la respiración lenta y profunda ayuda al control del aparato respiratorio. Entonces, la prevención del asma inducida por ejercicio puede ser lograda por algunos individuos utilizando técnicas de respiración en ambiente húmedo y cálido, y llevando a cabo un calentamiento en intervalos una hora antes del evento.

TRATAMIENTO

El objetivo de la terapia es prevenir o al menos reducir la severidad del asma inducida por ejercicio, para que los individuos con broncoespasmo puedan participar y/o competir sin mayores dificultades respiratorias. Como se señaló en el apartado anterior, el asma por ejercicio puede ser prevenida en muchos individuos con y sin el uso de medicamentos.
Ciertas teorías sugieren que la pérdida de agua y calor del tracto respiratorio induce el asma por ejercicio. Por lo tanto, se debe enseñar a las personas a modificar su respiración por medio de programas de ejercicio; esto se puede lograr nadando en una alberca tibia a una temperatura de 24°C y con humedad relativa alta.

Otro factor es el respirar a través de la nariz:

• Órgano que humidifica
• Calienta
• Limpia el aire
• Más que a través de la boca.

¿Qué es necesario?

Es necesario aprender a respirar suave y lentamente, más que a hiperventilar, para restar los efectos del broncoespasmo asociado con la rápida respiración. El entrenamiento físico por sí solo no previene el asma, aunque sí mejora la resistencia de aquellos individuos quienes practican ejercicio regularmente. Así, la prevención del asma precipitada por ejercicio puede lograrse por algunas personas utilizando técnicas de respiración y humidificación, medio ambiente cálido y un programa de ejercicio por debajo de la carga máxima previo a la competencia.

La medicación específica que

Se utiliza para prevenir y controlar el asma inducida por ejercicio incluye a los agonistas beta-adrenérgicos inhalatorios, que son considerados como la terapia de elección. La inhalación de albuterol, bitolterol, metaproterenol, pirbuterol y terbutalina son aprobados para competencias atléticas internacionales y no tienen efecto ergogénico sobre el rendimiento en atletas de elite, en no asmáticos o en personas con asma moderada. Estos agentes tienen un tiempo de acción dentro de los 5 minutos a la inhalación con pico broncodilatador en 15 a 60 minutos. Por lo tanto, los medicamentos deberían ser usados 15 a 30 minutos antes del ejercicio. Se deben aplicar 2 bocanadas de una inhalación de estos medicamentos al inicio del calentamiento. La duración de protección es de aproximadamente 2 horas. Estos fármacos pueden utilizarse también para aliviar síntomas relacionados con el asma inducida por el ejercicio después de que ocurran. El salmeterol, un agonista beta-2-adrenérgico de larga duración, tiene una duración de acción de 12 horas en el asma inducida por ejercicio.

Se puede recomendar que

• La duración del ejercicio es inferior a 30-60 minutos, continúa siendo útil el uso intermitente de beta-2-adrenérgicos de corta duración.
  Si la duración del ejercicio va a ser superior a 30-60 minutos, se recomendaría administrar salmeterol 30 minutos antes de la realización del ejercicio y dar una segunda dosis antes de las 9 horas de la primera en caso de presentar síntomas tardíos o de practicar un nuevo ejercicio.
• Sin embargo, se ha demostrado una pérdida de acción con el uso regular del salmeterol a partir de un mes.

El cromoglicato sódico

Es una clase de medicamento alternativo para la prevención del asma inducida por ejercicio. Inhibe las fases inmediata y tardía de la actividad broncoespástica, mientras otros tratamientos modifican sólo las reacciones inmediatas. Se utiliza a dosis de 20 a 40 mg, 30 a 45 minutos antes del esfuerzo. Si falla el cromoglicato como medicamento único, un agonista beta- adrenérgico debería ser usado para el efecto inmediato.
Si ni el beta2 agonista ni la cromolina sódica previenen el asma inducida por ejercicio, el uso combinado de los dos agentes puede proveer beneficios adicionales para un control satisfactorio en la mayoría de los pacientes.

Los corticoesteroides

Inhalados reducen la inflamación de las vías aéreas y la hiperreactividad bronquial, y pueden por tanto mejorar los síntomas de asma incluyendo el broncoespasmo por ejercicio.
Ciertos medicamentos antihistamínicos pueden atenuar el asma inducida por ejercicio,

Éstos incluyen:

• Astemizol
• Azelastin
• Acetirizina
• Clorfeniramina
• Ketotifeno
• Terfenadina.

Los medicamentos pueden ser considerados en individuos con asma por ejercicio, quienes también experimentan síntomas de rinitis alérgica.

La aprobación reciente de los medicamentos conocidos como antagonistas de los receptores de leucotrienos ha constituido una valiosa adición al arsenal terapéutico disponible para el manejo del asma bronquial.
Aunque los miembros de dicha familia no han logrado posicionarse como tratamiento único para el manejo del asma, los beneficios reportados son evidentes cuando el antagonista de receptor de leucotrienos es administrado en conjunto con otros productos. Además, estos medicamentos inhiben el asma inducida por ejercicio en un 50-80% y acortan el tiempo de recuperación de la función pulmonar. 

Montelukast 

Montelukast, uno de los integrantes del grupo, ha demostrado ser muy eficaz para el asma inducida por ejercicio. Su protección contra el asma inducida por ejercicio dura de 20 a 24 horas y no parece disminuir su eficacia con su uso continuado.
Diversos estudios concluyen que el Montelukast da una mejor protección a largo plazo contra los episodios de broncoconstricción inducidos por el ejercicio en comparación a salmeterol; dicha diferencia puede ser atribuida al desarrollo de cierto grado de tolerancia al salmeterol después de cuatro semanas de uso regular.

El Zileuton

Otro integrante del grupo, inhibe la broncoconstricción inducida por ejercicio y por aire frío.
Debido a que los individuos responden en forma diferente a los medicamentos disponibles para el tratamiento del asma inducida por ejercicio, es importante evaluar cada uno de éstos para determinar el más eficaz.

Visto en: Consultaweb